Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту

Заместителю главы района - директору департамента имущественных и земельных отношений администрации Сургутского района ______________________________ (Ф.И.О.) от ____________________________________ (наименование юридического лица) _______________________________________ (индивидуального предпринимателя) _______________________________________ ИНН __________________________________ Адрес: ________________________________ (юридический и почтовый) ______________________________________ Ф.И.О. руководителя ___________________ телефон ______________________________ банковские реквизиты: __________________ ______________________________________ (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

Заявление

Прошу предоставить земельный участок для строительства: ___________________

____________________________________________________________________ ______

(наименование объекта)

____________________________________________________________________ ______

На период строительства объекта сроком на (до) ______________________________

____________________________________________________________________ ______

(месторасположение, адрес земельного участка)

____________________________________________________________________ ______

	документ получу лично
	отправить документ по почте
	отправить копию документа по электронной почте

Приложение:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Дата	Подпись заявителя

____________________________________________________________________ ______________

Если с заявлением обращается юридическое лицо, то заявление оформляется на бланке учреждения или предприятия.