Приложение 5. Сообщение о выявлении несовершеннолетних, нуждающихся в помощи государства, в связи с безнадзорностью, семей, находящихся в социально опасном положении и (или) иной трудной жизненной ситуации

Приложение 5
к Положению о выявлении, учете
и организации индивидуальной профилактической
работы с несовершеннолетними, находящимися
в социально опасном положении и
(или) иной трудной жизненной ситуации

В управление социальной защиты населения по Кондинскому району

Исх. N____ от "___"________20__ г.

Сообщение
о выявлении несовершеннолетних, нуждающихся в помощи
государства, в связи с безнадзорностью, семей, находящихся в социально
опасном положении и (или) иной трудной жизненной ситуации

Сообщаю, что выявлен(а) несовершеннолетний, семья

____________________________________________________________________ ______________

__________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место учебы или работы)

Адрес проживания ____________________________________________

который(ые) ______________________________________________________

                                      (изложить суть проблемы)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Состав семьи:

Мать ________________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес проживания, место работы)

Отец ________________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес проживания, место работы)

Дети ________________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес проживания, место учебы или работы)

Родственники проживающие совместно ___________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес проживания, место учебы или работы)

__________________________________________________________________

Прошу Вас___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

______________________________________________________________

Исполнитель____________

телефон ____________