Приложение 11. Карточка учета несовершеннолетнего, находящегося в обстановке, представляющей угрозу для его жизни или здоровья

Приложение 11
к Положению о выявлении, учете
и организации индивидуальной профилактической
работы с несовершеннолетними, находящимися
в социально опасном положении и
(или) иной трудной жизненной ситуации

Карточка учета
несовершеннолетнего, находящегося в обстановке, представляющей угрозу
для его жизни или здоровья

"___"________20__ г.

Ф.И О._______________________________________________________

Дата, место рождения __________________________________________

Место жительства _____________________________________________

Место учебы, работы __________________________________________

Данные родителей (законных представителей): место жительства, место работы, местонахождение:

Мать ________________________________________________________

Отец ________________________________________________________

Место и время выявления несовершеннолетнего___________________

__________________________________________________________________

Обстоятельства выявления несовершеннолетнего __________________

__________________________________________________________________

Санитарное состояние помещения по месту жительства, наличие (отсутствие) продуктов, одежды, спального места _______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Кем выявлен несовершеннолетний _______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Несовершеннолетний одет ______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Состояние здоровья ребенка ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Другие обстоятельства, имеющие значение _______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Принято решение (нужное подчеркнуть):

1. Несовершеннолетний помещен в специализированное учреждение для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации (иное учреждение