Приложение 11. Карточка учета несовершеннолетнего, находящегося в обстановке, представляющей угрозу для его жизни или здоровья

Приложение 11
к Положению о выявлении, учете
и организации индивидуальной профилактической
работы с несовершеннолетними, находящимися
в социально опасном положении и
(или) иной трудной жизненной ситуации

Карточка учета
несовершеннолетнего, находящегося в обстановке, представляющей угрозу
для его жизни или здоровья

"___"________20__ г.

Ф.И О._______________________________________________________

Дата, место рождения __________________________________________

Место жительства _____________________________________________

Место учебы, работы __________________________________________

Данные родителей (законных представителей): место жительства, место работы, местонахождение:

Мать ________________________________________________________

Отец ________________________________________________________

Место и время выявления несовершеннолетнего___________________

__________________________________________________________________

Обстоятельства выявления несовершеннолетнего __________________

__________________________________________________________________

Санитарное состояние помещения по месту жительства, наличие (отсутствие) продуктов, одежды, спального места _______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Кем выявлен несовершеннолетний _______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Несовершеннолетний одет ______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Состояние здоровья ребенка ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Другие обстоятельства, имеющие значение _______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Принято решение (нужное подчеркнуть):

1. Несовершеннолетний помещен в специализированное учреждение для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации (иное учреждение).

2. Несовершеннолетний отобран у родителей (одного из них) в связи с угрозой его жизни или здоровью.

3. Несовершеннолетний передан родителям (законным представителям).

Результаты выявления несовершеннолетнего, находившегося в обстановке, представляющей угрозу для его жизни или здоровья (нужное подчеркнуть):

1. В отношении родителей (лиц, их заменяющих) возбуждено уголовное дело за неисполнение обязанностей по воспитанию несовершеннолетнего.

2. В отношении родителей (лиц, их заменяющих) возбуждено производство об административном правонарушении за неисполнение обязанностей по содержанию и воспитанию несовершеннолетнего.

3. В отношении родителей (одного из них) в суд направлено исковое заявление о лишении родительских прав.

4. В отношении родителей (одного из них) в суд направлено исковое заявление об ограничении родительских прав.

5. В орган внутренних дел направлено заявление об установлении личности ребенка и розыске родителей.

Исполнитель____________

телефон _______________