Приложение 7. Сообщение о выявлении несовершеннолетних, нуждающихся в обследовании, наблюдении или лечении в связи с непосредственной угрозой жизни ребенка или его здоровью

Приложение 7
к Положению о выявлении, учете
и организации индивидуальной профилактической
работы с несовершеннолетними, находящимися
в социально опасном положении и
(или) иной трудной жизненной ситуации

В отдел по здравоохранению администрации Кондинского района

Копия: Главному врачу лечебного учреждения

Исх. N____ от "___"________20__ г.

Сообщение
о выявлении несовершеннолетних, нуждающихся в обследовании, наблюдении или лечении в связи с непосредственной угрозой жизни ребенка или его здоровью

Сообщаю, что выявлен несовершеннолетний _____________________

______________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес проживания, место учебы или работы)

который _____________________________________________________

_____________________________________________________________

______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Родители несовершеннолетнего:

Мать ________________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес проживания, место работы)

Отец ________________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес проживания, место работы)

Взаимоотношения в семье______________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Прошу Вас___________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Исполнитель____________

телефон ____________