Приложение 1. Заявление о бесплатном предоставлении земельного участка для строительства индивидуального жилого дома

Приложение 1
к административному регламенту
муниципальной услуги "Предоставление в
собственность земельных участков для
строительства индивидуальных жилых
домов отдельным категориям граждан"

В администрацию Кондинского района

от __________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающего по адресу:__________________

_________________________________

зарегистрирован по адресу: _________________

_________________________________________

паспортные данные: ___________________________

__________________________________________

телефон: ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о бесплатном предоставлении земельного участка для строительства индивидуального жилого дома

Прошу предоставить мне и членам моей семьи земельный участок, расположенный на территории муниципального образования _______________________, для индивидуального жилищного строительства в собственность бесплатно на основании пп.___ п.____ ст. 7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 06 июля 2005 года N 57-оз "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре"

(___________________________________________________________________ _________)

                                  наименование льготной категории

Состав семьи:

1.__________________________________________________________________ ____

2.__________________________________________________________________ ____

и т.д.

Настоящим подтверждаю, что до момента подачи настоящего заявления я и члены моей семьи не реализовали свое право на бесплатное приобретение в собственность земельного участка для строительства индивидуального жилого дома.

Подтверждаю полноту и достоверность представленных сведений и не возражаю против проведения проверки представленных мной сведений, а также обработки персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Приложения:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

и т.д.

"___"____________ _____ г. ________________________

                                               (подпись)

________________________

           (подпись)

ЗАЯВКА N______ПРИНЯТА в "_____" час "_____" мин. "____" ____________20__ г.

_______________________ __________________

подпись лица, принявшего заявку (Ф.И.О.)