Приложение 5. Акт о приемке выполненных работ по переустройству и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения"

УТВЕРЖДАЮ:
Председатель комиссии
_______________________________________

"_____" _______________________ 20____г.
М.П.

Акт N_______
о приемке выполненных работ по переустройству и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения

г. Сургут

"___"__________20__г.

Приемочная комиссия в составе:

председатель комиссии:		__________________________ (Ф.И.О.)
члены комиссии:
		__________________________ (Ф.И.О.)
		__________________________ (Ф.И.О.)
в присутствии владельца -	________________________________________________ (Ф.И.О.)

произвела осмотр жилого (нежилого) помещения, расположенного по адресу: ____________

____________________________________________________________________ _____________

(наименование улицы, номер дома, квартиры и другое)

Перепланировка жилого (нежилого) помещения осуществлялась на основании решения N _____________ от "___" _______ 20__г.

1. Предъявлены к приемке выполненные работы по переустройству и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

2. Проектная документация разработана ____________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

                                  (наименование проектной организации)

3. Переустройство и (или) перепланировка жилого (нежилого) помещения осуществлялась

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(подрядные организации по видам работ в случае осуществления работ по договору подряда)

4. Начало работ по переустройству и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения

"__" __________ 20___г.

Окончание:

"___" _________ 20___г.

Решение комиссии:

1. На основании осмотра в натуре предъявленного к приемке жилого (нежилого) помещения установлено: выполненные работы по переустройству и (или) перепланировке

____________________________________________________________________ _______

(указать наименование помещения и соответствие (несоответствие) выполненных работ проектной документации)

2. Настоящий акт считать основанием для проведения инвентаризационного обмера и внесения изменений в поэтажный план и экспликацию технического паспорта здания, в котором находится данное помещение.

Подписи членов комиссии: