Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту

ФОРМА (ОБРАЗЕЦ)

Директору _________________________ (наименование учреждения) ___________________________________ (Ф.И.О. руководителя) ____________________________________ (Ф.И.О. заявителя) паспортные данные заявителя: ___________________________________

Заявление

Прошу зачислить в ______ класс моего ребёнка:

Фамилия ______________________ Имя ____________________ Отчество __________________

Дата рождения ________________________ Гражданство _________________________________

Адрес регистрации _________________________________________________________________

Фактический адрес проживания ______________________________________________________

Телефон ___________, сот. _____________, электронная почта: ___________________________

Откуда прибыл ______________________________ Изучал иностранный язык _______________

Сведения о родителях

Отец:

Фамилия ______________________ Имя __________________ Отчество ____________________

Место работы, должность, телефон ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Мать:

Фамилия ______________________ Имя __________________ Отчество ____________________

Место работы, должность, телефон ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.__________________________________________________________________ _______________

2.__________________________________________________________________ _______________

3.__________________________________________________________________ _______________

С Уставом школы, учебным планом, учредительными документами ознакомлен (а):

"____" __________________________ 200__ г. Подпись _________________

____________________________________________________________________ ______________

Контрольный талон N ______

Входящий номер заявления: _______

Отметка о сдаче документов

Медицинская карта***

Аттестат об основном общем образовании*

Личное дело**

Другие документы (указать какие)

М.П.

Документы получил ______________ _________________________ "______" __________20____г.

                                (подпись)         (расшифровка подписи)

Срок уведомления о зачислении "___" ___________ 20____г.

Контактные телефоны Учреждения: _______________, _______________

Контактные телефоны Департамента: ______________, _______________

* предоставляется при подаче заявлений в 10-й, 11 (12) -й классы - предоставляется лично

** предоставляется при подаче заявлений во 2-й-11 (12) -й классы - предоставляется лично

*** предоставляется по желанию родителей (законных представителей) Получателя муниципальной услуги