Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к административному регламенту

ФОРМА (ОБРАЗЕЦ)

Директору _________________________ (наименование учреждения) ___________________________________ (Ф.И.О. руководителя) ____________________________________ (Ф.И.О. заявителя) паспортные данные заявителя: ____________________________________

Заявление

Прошу зачислить моего ребёнка ______________________________________________________

(Ф.И.О. ребёнка)

в объединение _____________________________________________________________________

Дата рождения " ____" _________ ______ г.         Гражданство _________________________

Адрес регистрации _________________________________________________________________

Фактический адрес проживания ______________________________________________________

Телефон ___________, сот. __________, электронная почта: _____________________________

Школа, класс ______________________________________________________________________

Сведения о родителях:

Отец:

Фамилия __________________________ Имя _______________ Отчество ___________________

Место работы, должность, телефон ___________________________________________________

Мать:

Фамилия __________________________ Имя _______________ Отчество ___________________

Место работы, должность, телефон ___________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ _______

2. _________________________________________________________________________ _______

3. _________________________________________________________________________ _______

С Уставом школы, учебным планом, учредительными документами ознакомлен(а):

"____" _________________________ 200__ г. Подпись _____________________

____________________________________________________________________ ______________

Контрольный талон N ______

Входящий номер заявления: _______

Отметка о сдаче документов

1. Медицинское заключение (справку) о состоянии здоровья ребёнка.

2. Копия свидетельства о рождении или паспорта.

3. Другие документы (указать какие)

М.П.

Документы получил ____________________   _________________________ "___" ______20__г.

                                (подпись)                (расшифровк а подписи)

Срок уведомления о зачислении "___" ___________ 20____г.

Контактные телефоны Учреждения: _______________, _______________

Контактные телефоны Департамента: ______________, _______________