Приложение 1. Заявка на включение дворовой территории в адресный перечень дворовых территорий для выполнения работ по благоустройству

Приложение 1
к положению по организации
и проведению работ по благоустройству
дворовых территорий многоквартирных
домов

В департамент городского хозяйства Администрации города Сургута ____________________________________ (от кого) Адрес: ____________________________________ телефон: ____________________________________

"___" ________ 2012 г.

Заявка на включение дворовой территории
в адресный перечень дворовых территорий для выполнения работ
по благоустройству

Прошу рассмотреть возможность включения дворовой территории многоквартирного дома, расположенного по адресу: улица __________, дом ______, корпус ____, ______ года ввода в эксплуатацию, в адресный перечень дворовых территорий для выполнения работ по благоустройству с предоставлением субсидии в сумме:

____________________________________________________________________ _______ рублей

(сумма цифрами и прописью)

N п/п	Вид работ	Объем (кв. м)	Стоимость выполнения работ (руб.)	Год проведения последнего ремонта с указанием источника финансирования и объема ремонтных работ (частичный или в полном объеме)	Величина доли (в %) средств собственников помещений многоквартирных домов	Наличие
						Кадастрового паспорта	проектно- сметной документации	ТСЖ

Прилагаются:

- схема выполнения работ; при наличии проекта - план благоустройства;

- дефектная ведомость и смета на выполнение работ;

- заверенная копия протокола общего собрания собственников на _листах;

- заверенная копия кадастрового паспорта на _____ листах (при наличии);

- акт осмотра технического состояния дворовой территории;

- заверенные копии предписаний надзорных органов на _ листах (при наличии)

Руководитель

___________________________ / (Ф.И.О.)

________________________/ (подпись)

М.П.