Приложение 1. Заявка на включение детской площадки в адресный перечень для выполнения работ по приобретению и установке игрового оборудования

Приложение 1
к положению о рабочей
группе по формированию
адресного перечня детских
площадок

"___" ______ 20__г.

В департамент городского хозяйства Администрации города Сургута ___________________________________ (от кого) Адрес: ____________________________ телефон: ___________________________

Заявка на включение детской площадки в адресный
перечень для выполнения работ по приобретению и
установке игрового оборудования

Прошу рассмотреть возможность включения детской площадки многоквартирного дома, расположенного по адресу: улица __________, дом ____, корпус ____, ______ года ввода в эксплуатацию, в адресный перечень детских площадок для выполнения работ по приобретению и установке игрового оборудования с предоставлением субсидии в сумме:

____________________________________________________________________ _____ рублей

(сумма цифрами и прописью)

N п/п	Количество домов, относящихся к дворовой территории с детской площадкой	Количество жителей, зарегистрированных в домах, относящихся к двору с детской площадкой	Год установки игрового оборудования на детской площадке	Количество имеющегося на детской площадке игрового оборудования	Количество демонтированного в 2010 году оборудования на площадке	Перечень игрового оборудования, планируемого к установке	Стоимость приобретаемого оборудования (руб.)	Наличие кадастрового паспорта

Прилагается: заверенная копия протокола общего собрания собственников помещений МКД с решением:

- по установке игрового оборудования и его содержанию;

- о выборе уполномоченных лиц для подписания акта приема-передачи детской игровой площадки.

Руководитель

___________________________ (Ф.И.О.)

/___________________/ (подпись)

М.П.