Приложение 5. Заявление на обработку персональных данных

Приложение 5
к административному регламенту

Начальнику управления культуры,

туризма и спорта

администрации Сургутского района

__________________________________

от __________________________________

(Ф.И.О. граждан/наименование

юридического лица/

_________________________________________

индивидуального предпринимателя)

_________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего

личность (серия, номер, кем и

_________________________________________

когда выдан-для физических лиц, реквизиты

доверенности - для юр. лиц)

Адрес: __________________________________

(юридический и почтовый адрес -

для юридических лиц,

_________________________________________

адрес места жительства - для физических лиц)

телефон _____________________________

адрес электронной почты_______________

(при наличии)

Заявление

Даю согласие на обработку моих персональных данных.

" __ " _____________ 20___г.

________________ (подпись)

_____________________ (Ф.И.О.)