Приложение 1. Заявка на получение субсидии

Приложение 1
к Порядку

Заявка
на получение субсидии

1. Титульный лист

1.1. Название организации
1.2. Название проекта
1.3. Наименование направления конкурса проекта (в соответствии с пунктом 2.3. Порядка)
1.4. Контактная информация организации
	Почтовый (с индексом) адрес организации
	Номер телефона, факса, адрес электронной почты
1.5. Руководитель организации
	Фамилия, имя, отчество, должность руководителя организации
	N телефона, адрес эл. почты
1.6. Срок реализации проекта
	Продолжительность - количество полных месяцев, дата начала и окончания реализации проекта
1.7.Место реализации проекта
	Территория, на которой будет реализовываться проект
1.8. Предполагаемый результат
	Описать результат
1.8. Полная стоимость проекта и имеющаяся у организации сумма (в рублях)

2. Содержание проекта

2.1. Наименование проекта/ название мероприятия, на которое запрашивается субсидия
2.2. Основные цели и задачи проекта/мероприятия
2.3. Основные целевые группы, потребители мероприятия
2.4. Механизм и поэтапный план реализации проекта/мероприятия (последовательное перечисление основных этапов с приведением количественных показателей и периодов их осуществления)
2.5. Описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации проекта /мероприятия
2.6. Информация об организациях, участвующих в финансировании мероприятия (если таковые есть) с указанием их доли
2.7. Смета проекта/мероприятия
2.8. Возможное распределение средств субсидии по кварталам		III квартал	IV квартал

3. Сведения об организации

3.1. Организационно-правовая форма организации
3.2. Дата создания организации, дата и номер регистрации
3.3. Основные сферы деятельности (не более 3-х)
3.4. Территория деятельности
3.5. Опыт работы организации по заявленному направлению (не более 3-х наиболее удачно реализованных проекта с указанием сроков реализации, целей и задач, результатов, объёмов и источников финансирования и др.)
3.5. Имеющиеся материально-технические, информационные и иные ресурсы организации (дать краткое описание с количественными показателями - количество сотрудников, добровольцев, помещение, оборудование, периодические издания, и т.д.)

Дата составления заявки

Настоящим подтверждаю достоверность предоставленной информации, организация не находится в процессе ликвидации и реорганизации.
Руководитель организации	подпись	Ф.И.О.
	м.п.