Приложение

Приложение
к порядку бесплатного предоставления
земельных участков, государственная
собственность на которые не разграничена,
или находящихся в муниципальной
собственности, в собственность граждан,
отнесенных к категориям, указанным
в пункте 1 статьи 7.4 Закона
Ханты-Мансийского автономного
округа - Югры "О регулировании
отдельных жилищных отношений
в Ханты-Мансийском автономном
округе - Югре", для строительства
индивидуальных жилых домов

_____________________________________________________

(должность, ф.и.о. руководителя управления учета и распределения жилья)

___________________________________________________

от гражданина (ки)___________________________________

___________________________________________________

проживающего (ей) по адресу_________________________

____________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, телефон)

заявление

Прошу принять меня,_________________________________________________

____________________________________________________________________

паспорт: серия _________ номер __________, выданный _________________ ____________________________________________________________________ "_____" ______ г. на учет для предоставления бесплатно в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства.

В соответствии со ст.7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре" отношусь к категории

____________________________________________________________________

и состою (не состою) в очередности граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения по договору социального найма с "____" ___________ 20__ г., учетное дело N _______.

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений на праве собственности на территории муниципального образования городской округ город Сургут не имеем (при наличии указать адрес и площадь жилого помещения, реквизиты правоустанавливающего документа), сделки по отчуждению жилых помещений за предыдущие пять лет я и члены моей семьи не совершали (в случае совершения указать адрес отчужденного жилого помещения, реквизиты документа).

Состав семьи:

Супруг (супруга)__________________________________________________

(ф.и.о., дата рождения)

Паспорт ________________________, выданный __________________ ____________ "_____" __________________ г., проживает по адресу:

_________________________________________________________________

дети:

_________________________________________________________________

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _______________________________,

выданный _______________________________________________________ "_____" __________________ г., проживает по адресу:

________________________________________________________________

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________________,

выданный ___________________________________________________________ "_____" __________________ г., проживает по адресу:

________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ________________________________,

выданный ___________________________________________________________ "_____" __________________ г., проживает по адресу:

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________________,

выданный ___________________________________________________________ "_____" __________________ г., проживает по адресу:

_________________________________________________________________

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________________,

выданный ___________________________________________________________ "_____" __________________ г., проживает по адресу:

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________________,

выданный ___________________________________________________________ "_____" __________________ г., проживает по адресу:

____________________________________________________________________

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________________,

выданный ___________________________________________________________ "_____" __________________ г., проживает по адресу:

____________________________________________________________________

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________________,

выданный ___________________________________________________________ "_____" __________________ г., проживает по адресу:

____________________________________________________________________

Я (мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении указанных мной (нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документах сведений. Против проверки указанных мной сведений и представленных документов не возражаю.

Мне известно, что предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в предоставлении бесплатно в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства.

В соответствии с требованиями ст.9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку органами местного самоуправления моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любых других персональных данных, необходимых для решения вопроса о наличии оснований для включения меня в списки очередности граждан на бесплатное предоставление в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства.

Предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и документы, необходимые для признания права на предоставление бесплатно в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по предоставлению гражданам бесплатно в собственность земельных участков для индивидуального жилищного строительства на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует бессрочно.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________________