Приложение. Заявление о постановке в очередность на бесплатное предоставление в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства

Приложение
к порядку бесплатного предоставления
земельных участков, государственная собственность
на которые не разграничена, или находящихся
в муниципальной собственности, в собственность
граждан, отнесенных к категориям, указанным
в пунктах 1, 2 статьи 7.4 Закона Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры "О регулировании
отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском
автономном округе - Югре", для строительства индивидуальных жилых домов

_________________________________________________________________

(должность, ф.и.о. руководителя управления учета и распределения жилья)

____________________________________________________

от гражданина (ки)____________________________________

___________________________________________________

проживающего (ей) по адресу__________________________

____________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять меня, ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________

паспорт: _________________________, выданный _______________________________________

____________________________________________________________________ ______________

"_____" ______ г. на учет граждан, имеющих право на бесплатное предоставление в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства.

В соответствии со ст.7.4 Закона Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "О регулировании отдельных жилищных отношений в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре" отношусь к категории

____________________________________________________________________ ______________

и состою (не состою) в очередности граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения по договору социального найма с

"____" ___________ 20__ г., учетное дело N _______.

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории муниципального образования городской округ город Сургут не имеем (имеем).

Состав семьи:

Супруг (супруга)________________________________________________________________ __

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт ________________________, выданный_______________________________________

"_____"__________________г., проживает по адресу:

____________________________________________________________________ ____________

дети:

____________________________________________________________________ ____________

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)___________________________,

выданый_____________________________________________________________ ___________

______________________________________ "____"__________________________________г.

проживает по адресу_____________________________________________________________;

____________________________________________________________________ ____________

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)_______________________________________________,

выданный____________________________________________________________ ___________

______________________________________ "____"__________________________________г.

проживает по адресу_____________________________________________________________;

____________________________________________________________________ ____________

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)_______________________________________________,

выданный____________________________________________________________ ___________

______________________________________ "____"__________________________________г.

проживает по адресу ____________________________________________________________;

____________________________________________________________________ ___________

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)_______________________________________________,

выданный____________________________________________________________ ___________

_________________________________________________"____"_________ ______________г.

проживает по адресу____________________________________________________________;

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

____________________________________________________________________ __________

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)______________________________________________,

выданный____________________________________________________________ __________

__________________________________________________ "____"___________ _________г.

____________________________________________________________________ ____________

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)______________________________________________,

выданный____________________________________________________________ __________

_______________________________________________ "____"___________ ____________г.

Я (мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении указанных мной (нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документах сведений. Против проверки указанных мной сведений и представленных документов не возражаю.

Мне известно, что предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в предоставлении бесплатно в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства.

В соответствии с требованиями ст.9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку органами местного самоуправления моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любых других персональных данных, необходимых для решения вопроса о наличии оснований для включения меня в списки очередности граждан, имеющих право на бесплатное предоставление в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства.

Предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчётных данных (документов), а также запрашивать информацию и документы, необходимые для признания права на предоставление бесплатно в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства.

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по предоставлению гражданам бесплатно в собственность земельных участков для индивидуального жилищного строительства на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует бессрочно.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________________ ____