Приложение. Маршрутный лист

Приложение
к Гарантиям и компенсациям для лиц,
работающих в органах местного самоуправления
Октябрьского района и муниципальных
учреждениях Октябрьского района

лицевая сторона

			Код
		по ОКПО	02069906
наименование организации

МАРШРУТНЫЙ ЛИСТ	Номер документа	Дата составления

		Табельный номер
Выдан
фамилия, имя, отчество
структурное подразделение
должность (специальность, профессия)
в том, что ему (ей) предоставлен отпуск с "___" _______ ____ года по "___" _______ _____ года с предоставлением права оплаты проезда к месту использования отпуска и обратно в пределах территории Российской Федерации. В отпуск на личном автотранспорте:

государственный номер:
и марка автомобиля:
Вместе с ним (ней) следуют члены его (её) семьи:
1.
	степень родства			фамилия, имя, отчество				дата рождения
2.
	степень родства			фамилия, имя, отчество			дата рождения

_____________________________ Должность

________________ (подпись)

/_______________________/ (расшифровка подписи)

оборотная сторона

Отметка ГИБДД, администрации населённого пункта или другого официального органа в конечном пункте

Выбыл из					Прибыл в
	"______" _______________ 20 года					"______" _______________ 20 года
должность		личная подпись			должность		личная подпись
расшифровка подписи					расшифровка подписи
М.П.					М.П.

Выбыл из					Прибыл в
	"______" _______________ 20 года					"______" _______________ 20 года
должность		личная подпись			должность		личная подпись
расшифровка подписи					расшифровка подписи
М.П.					М.П.

Выбыл из					Прибыл в
	"______" _______________ 20 года					"______" _______________ 20 года
должность		личная подпись			должность		личная подпись
расшифровка подписи					расшифровка подписи
М.П.					М.П.

Выбыл из					Прибыл в
	"______" _______________ 20 года					"______" _______________ 20 года
должность		личная подпись			должность		личная подпись
расшифровка подписи					расшифровка подписи
М.П.					М.П.