Приложение 3. Акт выполненных аварийно-спасательных работ

Приложение 3
к стандарту качества
муниципальной услуги
"Выполнение аварийно-
спасательных работ"

Акт выполненных аварийно-спасательных работ

Дежурная смена "____" ___________________ 20 ____ года в составе:

Старший смены: ____________________________________________________,

Спасатели: _________________________________________________________

Адрес проведения аварийно-спасательных работ: ________________________

___________________________________________________________________

Для проведения аварийно-спасательных работ по ________________________

____________________________________________________________________

краткое описание и результаты работ: __________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

После вскрытия входной двери спасатели в квартиру (помещение):

____________________________________________________________________

(не входили или входили. Указать по какой причине входили и в чьём присутствии)

____________________________________________________________________

Факт проведения работ подтверждают:

1. Представитель правоохранительных органов:

___________________________________________________________________

(должность, звание, Ф.И.О.)

_______________________________________ (N удостоверения, кем и когда выдано)

_______________ (подпись)

2. Представитель коммунальной службы:

___________________________________________________________________

(должность, звание, Ф.И.О.)

_______________________________________

_______________ (подпись)

3. Представитель аварийно-спасательной службы:

_______________________________________ (должность, звание, Ф.И.О.)

_______________ (подпись)