Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку возмещения расходов
по найму жилого помещения
приглашенным специалистам

В ___________________________________ _____________________________________ (указывается организация, финансируемая из бюджета городского округа город Урай, в которой осуществляется трудовая деятельность)

Заявление

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _______________________________________

____________________________________________________________________ ________,

паспорт гражданина _________________ (указывается наименование государства), серия ________ N _______________, кем выдан _____________________________________________ ___________________________________________________, дата выдачи ___________________,

адрес регистрации по месту жительства _________________________________________

____________________________________________________________________ ________,

адрес регистрации по месту пребывания ________________________________________

____________________________________________________________________ ________,

адрес фактического места жительства __________________________________________

____________________________________________________________________ ________,

телефон ________________, электронный адрес _________________________________.

Прошу возместить расходы по найму жилого помещения в соответствии с договором найма жилого помещения от _____________________, заключенного с

____________________________________________________________________ ________.

(указывается фамилия, имя, отчество (без сокращений) наймодателя)

В состав моей семьи входят:

Фамилия, имя, отчество члена семьи (без сокращений)	Дата рождения	Реквизиты документа, удостоверяющего личность	Степень родства по отношению к заявителю

Об изменении фактов, являющихся основанием для возмещения расходов по найму жилого помещения, обязуюсь сообщать в установленные сроки.

Дата _______________

Подпись _______________