Приложение 5. Заявление о согласии на обработку моих персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Сургутского района от 30 октября 2014 г. N 4153-нпа настоящее постановление дополнено приложением 5

Приложение 5
к административному регламенту

Начальнику управления культуры, молодёжной политики, туризма и спорта __________________________________ от __________________________________ (Ф.И.О. граждан/наименование юридического лица/ _________________________________________________ индивидуального предпринимателя) _____________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и ___________________________________________________ когда выдан-для физических лиц, реквизиты доверенности-для юр. лиц) Адрес: ______________________________ (юридический и почтовый адрес-для юридических лиц, _________________________________ адрес места жительства-для физических лиц) телефон _____________________________ адрес электронной почты_______________ (при наличии)

Заявление

Даю согласие на обработку моих персональных данных.

" __ " _____________ 20___г. _______________    ________________

                                        (подпись)              (Ф.И.О.)