Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту

Заместителю главы района - директору департамента имущественных и земельных отношений администрации Сургутского района ___________________________________ от _________________________________ (Ф.И.О. граждан/ наименование юридического лица/ индивидуального _________________________________ предпринимателя) _________________________________ (Реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и ___________________________________ когда выдан - для физических лиц, реквизиты доверенности - для юр. лиц) ИНН ______________________________ Адрес:_____________________________ (юридический и почтовый адрес - для юридических лиц, ___________________________________ адрес места жительства - для физических лиц) телефон ___________________________ адрес электронной почты_____________ (при наличии)

Заявление

Даю согласие на обработку моих персональных данных

"__" _____________ 20___г.

_______________ (подпись)

________________ (Ф.И.О.)

Заявитель действует с согласия матери / отца

                              (нужное - подчеркнуть)

"__" _____________ 20___г.

_______________ (подпись)

________________ (Ф.И.О.)

Даю согласие на обработку персональных данных моих несовершеннолетних детей

За _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указываются Ф.И.О. несовершеннолетних детей, дата рождения)

расписывается законный представитель - мать / отец

                                     (нужное - подчеркнуть)

"__" _____________ 20___г.

_______________ (подпись)

________________ (Ф.И.О.)