Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Сургутского района от 18 августа 2014 г. N 3028-нпа настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
(с изменениями от 9 апреля, 18 августа 2014 г.)

Директору департамента имущественных и земельных отношений администрации Сургутского района ___________________________________________ (Ф.И.О.) от ________________________________________ Ф.И.О. граждан/наименование юридического __________________________________________ лица/индивидуального предпринимателя __________________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность) _________________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан - для физических лиц, _________________________________________ реквизиты доверенности - для юридических лиц) ИНН ____________________________________ Адрес: __________________________________ (юридический и почтовый адрес - для юридических лиц _________________________________________ адрес места жительства - для физических лиц) телефон ________________________________ адрес электронной почты _________________                    (при наличии)

заявление

Даю согласие на обработку моих персональных данных.

"__" _____________ 20___г.

_______________ (подпись)

___________________ (Ф.И.О.)

Даю согласие на обработку персональных данных моих несовершеннолетних детей.

За ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

         (указываются Ф.И.О. несовершеннолетних детей, дата рождения)

расписывается законный представитель-мать/отец.

                      (нужное-подчеркнуть)

"__" _____________ 20___г.

_______________ (подпись)

___________________ (Ф.И.О.)