Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту

Заместителю главы района - директору департамента имущественных и земельных отношений администрации Сургутского района _________________________ (Ф.И.О.) от ________________________________ (Ф.И.О. граждан/наименование юридического лица/ __________________________________ индивидуального предпринимателя) __________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность _________________________________ (серия, номер, когда выдан - для физических лиц, __________________________________ реквизиты доверенности - для юридических лиц) ИНН ____________________________ Адрес: ____________________________ (юридический и почтовый адрес - для юридических лиц, _____________________________ адрес места жительства - для физических лиц) телефон ___________________________ e-mail: ____________________________ (при наличии)

Заявление

Даю согласие на обработку моих персональных данных

"___" _____________ 20___г.

________________ (подпись)

_________________ (Ф.И.О.)

Заявитель действует с согласия законного представителя: матери/отца

                                           (нужное - подчеркнуть)

"___" _____________ 20___г.

________________ (подпись)

_________________ (Ф.И.О.)

Даю согласие на обработку персональных данных моих несовершеннолетних детей

За ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(указываются Ф.И.О. несовершеннолетних детей, дата рождения)

расписывается законный представитель: мать/отец

                         (нужное - подчеркнуть)

"___" _____________ 20___г.

________________ (подпись)

_________________ (Ф.И.О.)