Приложение 4

Приложение 4
к постановлению Администрации г. Сургута
от 27 ноября 2012 г. N 9135

Кому: _____________________________ (наименование администратора доходов бюджета города Сургута) от: _______________________________ (Ф.И.О плательщика полностью)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об уточнении вида и (или) принадлежности платежей

В связи с ______________________________________________________________________

(причина уточнении вида и (или) принадлежности платежей)

прошу уточнить реквизиты платежного документа о перечислении платежей в бюджет города Сургута

Платежный документ								Изменить на:
наименование	номер	дата	получатель		код по		Сумма (рублей, копеек)	получатель		код по		Сумма
			ИНН	КПП	ОКАТО	КБК		ИНН	КПП	ОКАТО	КБК
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Подпись плательщика

________________ (подпись)

_____________________ (расшифровка подписи)

"_____"_______________20___г.