Приложение 2. Заявление застрахованного лица о выборе медицинской организации для получения амбулаторной медицинской помощи

Приложение 2
к порядку предоставления услуги
"Прием заявлений об оказании
первичной медико-санитарной
помощи в амбулаторно-поликлинических,
стационарно-поликлинических и больничных
муниципальных учреждениях
подразделениях скорой медицинской
помощи, медицинской помощи
женщинам в период беременности,
во время и после родов, а также
предоставление информации
о такой помощи и постановка
на соответствующий учет"

Заявление застрахованного лица о выборе медицинской
организации для получения амбулаторной медицинской помощи
(Заполняется лично заявителем)

Я, __________________________________________________________________

(Ф.И.О. застрахованного лица)

Страховой медицинский полис ОМС: N _________________________________

Дата рождения "____" __________ _______ г.

Адрес фактического места жительства __________________________________

Прошу прикрепить меня к медицинской организации _____________________ для получения в рамках территориальной программы ОМС амбулаторной медицинской помощи ____ стоматологической помощи ____.

Я осознаю, что буду откреплен(а) от медицинской организации _____________, в которой ранее получал(а) медицинскую помощь.

Порядок и условия оказания помощи определяются территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на текущий год.

Я отказываюсь от обеспечения амбулаторно-поликлинической помощью на дому

_______________________________ (подпись)

(подписывают застрахованные лица, в случаи выбора медицинской организации, не обслуживающей население по его месту жительства)

Подпись застрахованного лица________________

"____" __________ 201____г.

             (дата)

Подпись руководителя медицинской организации________________ М.П.