Приложение 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Сургута от 3 июня 2014 г. N 3691 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к стандарту качества муниципальной услуги
"Организация и обеспечение отдыха
и оздоровления детей"
(с изменениями от 3 июня 2014 г.)

N заявления _____________

Фамилия _________________________________ (родителя или законного представителя) Имя _____________________________________ Отчество ________________________________

Заявление

Прошу принять моего ребенка в оздоровительный лагерь с дневным пребыванием детей, палаточный лагерь (оставить нужное) на период ______________ каникул, смена _____ для получения муниципальной услуги "Организация и обеспечение отдыха и оздоровления детей".

Сведения о ребенке:

Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Свидетельство о рождении или паспорт (дата выдачи, номер)	Школа, класс (при наличии)	Место жительства

Сведения о родителе (законном представителе):

Ф.И.О. родителя (законного представителя)	Контактная информация
	телефон или e-mail	место работы, должность (указывается по усмотрению заявителя)

Ознакомлен(а) со стандартом качества муниципальной услуги "Организация и обеспечение отдыха и оздоровления детей", информацией, необходимой для получения услуги (режимом работы лагеря, условиями проведения досуга, правилами поведения детей в лагере, программой организации отдыха детей и (или) планом-сеткой мероприятий) _____________ (подпись)

Согласен(на) на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" _______________ (подпись)

О результатах рассмотрения заявления уведомить меня следующим образом: по адресу электронной почты, по телефону, при личной явке в учреждение (отметить нужное).

В случае отказа от услуги обязуюсь своевременно уведомить ________________

________________________________________ (наименование образовательного учреждения)

________________ (подпись)

Дата ______________ Подпись ____________________

К заявлению прилагаются следующие документы:	Дата предоставления		Подпись отв. лица
копия документа, удостоверяющего личность ребенка
документ, подтверждающий факт проживания ребенка в городе Сургуте
медицинская справка о состоянии здоровья ребенка (079-у)
отметка о санитарно-эпидемиологическом окружении (строка указывается в заявлении о приеме в палаточный лагерь)