Приложение 3

Приложение 3
к порядку осуществления бюджетных
полномочий главными администраторами
доходов бюджета городского округа город
Сургут, являющимися органами местного
самоуправления, органами Администрации города

Кому: _______________________________________ (наименование главного администратора доходов бюджета города Сургута) от: __________________________________________ (Ф.И.О плательщика)

Заявление
о возврате излишне уплаченных (взысканных) платежей,
зачисленных в бюджет города Сургута

Прошу вернуть ______________________________________________________

(причина возврата)

____________________________________________________________________

перечисленные средства "____" __________ 20 ___ г. платежным поручением N _________

по коду бюджетной классификации _________________________

"_____________________________________".

(назначение платежа)

Перечисление прошу произвести по следующим реквизитам:

- наименование получателя ____________________________________________;

(Ф.И.О полностью)

- паспортные данные___________________________________________________

(серия, N, наименование учреждения выдавшего паспорт,

____________________________________________________________________ _

дата выдачи)

- адрес места жительства ______________________________________________

____________________________________________________________________

- номер расчетного счета физического лица ______________________________;

- ИНН (при его наличии) _____________________________________;

- наименование кредитной организации (отделения) и местонахождение

____________________________________________________________________

- расчетный (лицевой) счет N _________________________________________;

- корреспондентский счет N ___________________________________________;

- БИК _______________________________________________________________;

Подпись плательщика

____________________ (подпись)

________________________ (расшифровка подписи)

Контактный телефон________________

"____" _____________ 20 ___ г.