Приложение. Заявка на участие в окружном краеведческом конкурсе "Родной Югре признание"

Приложение
к положению окружного
краеведческого конкурса
"Родной Югре признание"

Заявка
на участие в окружном краеведческом конкурсе "Родной Югре признание"

Анкета участника

Фамилия *     ___________________________________________________________________ _

Имя *          ______________________________________________________________ ______

Отчество *      __________________________________________________________________ _

Возраст *

7 - 14 лет

14 - 30 лет

от 31 года и более

Домашний адрес (с указанием индекса населенного пункта)*

____________________________________________________________________ ____________

Телефон (с указанием междугородного кода населенного пункта)*

____________________________________________________________________ ____________

E-mail*    _________________________________________________________ ______________

Паспорт работы

Название *   ____________________________________________________________________

Номинация*__________________________________________________________ ___________

Разрешение
на использование конкурсных материалов и обработку
персональных данных:*

Я _________________________________________________________________________ ___,

Ф. И. О. автора / законного представителя автора

разрешаю организаторам и учредителям конкурса использовать конкурсную работу, направленную на окружной краеведческий конкурс "Родной Югре признание", для освещения конкурса, ее публикацию и массового распространения на территории автономного округа с обязательным указанием авторства, а также осуществлять обработку персональных данных, указанных в форме заявки на участие в окружном краеведческом конкурсе "Родной Югре признание".

Подпись участника конкурса / законного представителя автора*

____________________________________________________________________ ____________

Дата отправки работы на конкурс* _________________________________________________

Дата приема работы* ____________________________________________________________

(* - помечены поля обязательные к заполнению)