Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации г. Сургута Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 5 февраля 2013 г. N 640 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Выдача специального разрешения на движение по автомобильным дорогам местного значения муниципального образования городской округ Сургут Ханты-Мансийского автономного округа - Югры тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Выдача специального разрешения на движение тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства по автомобильным дорогам местного значения городского округа город Сургут"
- Приложение 3. Заявление на получение специального разрешения, на движение по автомобильным дорогам общего пользования местного значения, находящимся в собственности муниципального образования город Сургут транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов
Приложение 3. Заявление на получение специального разрешения, на движение по автомобильным дорогам общего пользования местного значения, находящимся в собственности муниципального образования город Сургут транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов
Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача специального разрешения
на движение тяжеловесного и (или)
крупногабаритного транспортного средства
по автомобильным дорогам местного
значения городского округа город Сургут"
Реквизиты заявителя
(наименование, адрес (местонахождение) -
для юридических лиц,
Ф.И.О., адрес места жительства -
для индивидуальных предпринимателей
и физических лиц)
Исх. от ______________ N _____________
поступило в __________________________
дата ________________ N ______________
Заявление
на получение специального разрешения на движение по автомобильным
дорогам общего пользования местного значения транспортного средства,
осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов
|
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства | ||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
|
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства <*> |
|
|||||||||||||||
|
Маршрут движения | ||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
|
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная) |
|
|||||||||||||||
|
На срок |
с |
|
по |
|
||||||||||||
|
На количество поездок |
|
|||||||||||||||
|
Характеристика груза: |
Делимый |
да |
нет |
|||||||||||||
|
Наименование <**> |
Габариты |
Масса |
||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
|
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)) | ||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
|
Параметры транспортного средства (автопоезда) | ||||||||||||||||
|
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) |
|
Масса тягача (т) |
Масса прицепа (полуприцепа) (т) |
|||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||
|
Расстояния между осями |
|
|||||||||||||||
|
Нагрузки на оси (т) |
|
|||||||||||||||
|
Габариты транспортного средства (автопоезда): | ||||||||||||||||
|
Длина (м) |
Ширина (м) |
Высота (м) |
Минимальный радиус поворота с грузом (м) |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
Необходимость автомобиля |
|
|||||||||||||||
|
Предполагаемая максимальная скорость движения |
|
|||||||||||||||
|
Банковские реквизиты |
|
|||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||
|
Оплату гарантируем | ||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
|
(должность) |
(подпись) |
(фамилия) |
||||||||||||||
Примечание: <*> Для российских владельцев транспортных средств.
<**> В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).