Приложение 1. Заявка на участие в муниципальном этапе ежегодного заочного окружного конкурса "Мой мир: Семья, Югра и Я"

Приложение 1
к положению "О проведении
муниципального этапа
ежегодного заочного
окружного конкурса
"Мой мир: Семья, Югра и Я"

Заявка на участие в муниципальном этапе ежегодного заочного
окружного конкурса "Мой мир: Семья, Югра и Я"

Фамилия _______________________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________________ __

Отчество____________________________________________________________ ___________

Возраст (подчеркнуть)         6 - 14 лет         15 - 30 лет           от 31 года и более

Домашний адрес ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Телефон ___________________________ Email ______________________________________

Паспорт работы

Название _______________________________________________________________________

Номинация ______________________________________________________________________

Разрешение на использование конкурсных материалов и обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ____,

(Ф.И.О. автора / законного представителя автора)

разрешаю организатору муниципального этапа конкурса, организаторам и учредителям ежегодного заочного окружного конкурса "Мой мир: Семья, Югра и Я" использовать конкурсную работу, направленную на муниципальный этап конкурса заочного окружного конкурса "Мой мир: Семья, Югра и Я" ежегодного заочного окружного конкурса "Мой мир: Семья, Югра и Я" и его этапов, публикации работы и ее массового распространения на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры с обязательным указанием авторства, а также осуществлять обработку персональных данных, указанных в заявке на участие в муниципальном этапе заочного окружного конкурса "Мой мир: Семья, Югра и Я".

____________________________________________________________________ ____________

(подпись участника конкурса/ законного представителя автора)

Дата отправки работы на муниципальный этап конкурса _____________________________

Дата приема работы ____________________________________________________________

Примечание: все поля обязательны для заполнения!