Приложение. Анкета участника муниципального этапа молодежного конкурса "Золотое будущее Югры"

Приложение
к положению о проведении
муниципального этапа
молодежного конкурса
"Золотое будущее Югры"

Анкета
участника муниципального этапа молодежного
конкурса "Золотое будущее Югры"

Фамилия, имя, отчество__________________________________________________________

Число, месяц, год рождения "___"__________19___г. Полных лет_____________________

Адрес_______________________________________________________________ ___________

Контактные телефоны (дом., сот., раб.)_____________________________________________

Адрес электронной почты_________________________________________________________

Сколько лет живете в Округе?_______________

Связываете ли с ним свое будущее? (подчеркнуть)       Да         Нет      Не уверен(а)

Назовите, пожалуйста, 3 основные причины, по которым Вы решили участвовать в конкурсе:

1.__________________________________________________________________ ____________

2.__________________________________________________________________ ____________

3.__________________________________________________________________ ____________

Для тех, кто работает:

Место работы и должность _______________________________________________________

Образование, какое учебное заведение закончил (а)__________________________________

Для тех, кто учится:

Место учебы - учебное заведение, курс, специальность______________________________

Имеете ли:

Ученую степень     Нет    Да (какую) ______________________________________________

Печатные работы    Нет   Да (сколько)_____________________________________________

Награды каких-либо конкурсов?  Нет Да (какие)____________________________________

Сферы интересов (хобби)_________________________________________________________

Тема проекта__________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Номинация___________________________________________________________ __________

Дата заполнения "___"________________ 2013 г.

К анкете необходимо приложить копию паспорта, справку с места работы, для студентов - копию студенческого билета.

Согласие на обработку персональных данных автора
программы (проекта)

1.	Фамилия, имя, отчество, место работы (или учебы) субъекта персональных данных	Я, ______________    ________________    _________________ ,       (фамилия)             (имя)                  (отчество) ________________________________________________________ (место работы (или учебы))
Даю свое согласие своей волей и в своем интересе на обработку с учетом требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" моих персональных данных (включая их получение от меня и/или от третьих лиц) Оператору: Департаменту образования и молодежной политики Ханты- Мансийского автономного округа - Югры
2.	Оператор персональных данных, получивший согласие на обработку персональных данных	Департамент образования и молодежной политики Ханты- Мансийского автономного округа - Югры
с целью:
3.	Цель обработки персональных данных	Составление базы данных (реестра) участников окружного молодежного конкурса "Золотое будущее Югры"
в объеме:
4.	Перечень обрабатываемых персональных данных	Фамилия, имя, отчество, город (населенный пункт), полное название места работы, должность. Ученая степень, год получения (если имеется). Контактная информация: e-mail, телефон (с кодом города) и др.
для совершения:
5.	Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие	Действий в отношении персональных данных, которые необходимы для достижения указанных в пункте 3 целей, включая без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение
с использованием:
6.	Общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных	Как автоматизированных средств обработки моих персональных данных, так и без использования средств автоматизации
7.	Срок, течение которого действует согласие	Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме или 10 лет с момента подписания согласия
8.	Отзыв согласия на обработку персональных данных по инициативе субъекта персональных данных	В случае неправомерного использования предоставленных персональных данных согласие на обработку персональных данных отзывается моим письменным заявлением
9.	Дата и подпись субъекта персональных данных	____ ________ 20____ года ___________________ ________                               (фамилия и.о. субъекта)    (подпись)