Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к стандарту качества оказания
муниципальной услуги
"Дополнительное образование
в спортивных школах"

	Директору
(наименование учреждения)
(фамилия, инициалы)
от
		(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: город Сургут
улица
дом
квартира
телефоны
e-mail *

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________-__________________ __

(Фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя) полностью)

даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, данных моего ребенка

____________________________________________________________________ _________,

(фамилия, имя, отчество ребенка полностью)

а именно - совершений действий, предусмотренных п.3 ч.1 ст.3 Федерального закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, содействия в заполнении базы данных, и мероприятий, связанных с организацией отдыха и оздоровления ребенка.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (а)

Дата _____________________

подпись _____________________ (расшифровка подписи)