Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к стандарту качества муниципальной
услуги "Организация отдыха детей
и молодежи в каникулярное время"

N заявления _____________

Фамилия ________________________________ (родителя или законного представителя)) Имя __________________________________ Отчество _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить меня (моего ребенка) в состав группы, направляемой для отдыха в климатически благоприятные регионы Российской Федерации (за пределы Российской Федерации) на период ______________.

Сведения о ребенке:

Ф.И.О. заявителя (ребенка)	Дата рождения	Свидетельство о рождении или паспорт (дата выдачи, номер)	Место учебы, работы	Место жительства

Сведения о родителе (законном представителе):

Ф.И.О. родителя	Контактная информация
	телефон или e-mail	место работы, должность (указывается по усмотрению заявителя)

Дополнительная информация (в каких проектах и мероприятиях принимал участие):

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Ознакомлен(а) со стандартом качества муниципальной услуги "Организация отдыха детей и молодежи в каникулярное время", прочей информацией, необходимой для получения услуги (режимом работы лагеря, условиями проведения досуга, правилами поведения детей в лагере, программой организации отдыха детей и пр.) ______________

                               (подпись)

Согласен(на) на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" ________________________

            (подпись)

О результатах рассмотрения заявления уведомить меня следующим образом: по адресу электронной почты, по телефону, при личной явке в учреждение (отметить нужное).

Дата ______________ Подпись ____________________

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю _______________

                                                                             (подпись)

Отметка о сдаче документов:

копия документа, удостоверяющего личность ребенка

документ, подтверждающий факт проживания ребенка в городе Сургуте

медицинская справка о состоянии здоровья ребенка по форме 079-у.

____________________________________________________________________ ______________

(подпись должность лица, принявшего заявление, дата)