Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к стандарту качества
муниципальной услуги
"Организация мероприятий
по работе с детьми и молодежью"

N заявления _____________

Фамилия ________________________________ (заявителя, родителя или законного представителя) Имя __________________________________ Отчество _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять меня (моего ребенка) в молодёжно-подростковый клуб (центр)

____________________________________________________________________ _______.

наименование клуба (центра)

Сведения о ребенке (заявителе):

Ф.И.О. ребенка (заявителя)	Дата рождения	Свидетельство о рождении или паспорт (дата выдачи, номер)	Место учебы, работы	Место жительства

Сведения о родителе (законном представителе) заполняется для несовершеннолетних:

Ф.И.О. родителя	Контактная информация
	телефон или e-mail	место работы, должность (указывается по усмотрению заявителя)

Сведения об интересах ребенка (заявителя)

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Ознакомлен(а) со стандартом качества муниципальной услуги "Организация мероприятий по работе с детьми и молодежью", прочей информацией, необходимой для получения услуги: режимом работы клуба (центра); условиями проведения мероприятий и занятий; правилами поведения детей в клубе (центре); программой организации деятельности клуба (центра).) ________ (подпись)

Согласен(на) на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном ст.9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" _________ (подпись)

О результатах рассмотрения заявления уведомить меня следующим образом: по адресу электронной почты, по телефону, при личной явке в учреждение (отметить нужное).

Дата ______________ Подпись ____________________

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю                ________ (подпись)

____________________________________________________________________ ______________

(подпись должность лица, принявшего заявление, дата)