Приложение 4. Жалоба на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Приложение 4
к стандарту качества муниципальной услуги
"Дополнительное образование детей
в детских школах искусств"

_____________________________________ (Ф.И.О. руководителя ответственного структурного подразделения) _____________________________________ (Ф.И.О. заявителя)

Жалоба
на нарушение требований стандарта качества муниципальной услуги

Я,____________________________________________________________________,

(Ф.И.О. заявителя)

проживающий по адресу _________________________________________________

(индекс, город, улица, дом, квартира)

подаю жалобу от имени __________________________________________________

(своего, или Ф.И.О. лица, которого представляет заявитель)

на нарушение стандарта качества муниципальной услуги

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

допущенное__________________________________________________________ ___

(наименование организации, допустившей нарушение стандарта)

в части следующих требований:

1.__________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

2.__________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

3.__________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(описание нарушения, в т.ч. участники, место, дата и время фиксации нарушения)

До момента подачи настоящей жалобы мною (моим доверителем) были использованы следующие способы обжалования вышеуказанных нарушений:

обращение к сотруднику организации, оказывающей услугу________(да/нет)

обращение к руководителю организации, оказывающей услугу______(да/нет)

Для подтверждения представленной мной информации у меня имеются следующие материалы:

1. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, о предпринятых мерах по факту получения жалобы_________________(да/нет)

2. Официальное письмо организации, оказывающей услугу, об отказе в удовлетворении требований заявителя___________________________(да/нет)

3. Расписка в получении жалобы, подписанная руководителем организации, оказывающей услугу ______________________________(да/нет)

4._____________________________________________________________

5._____________________________________________________________

6._____________________________________________________________

Копии имеющихся документов, указанных в пунктах 1 - 3 прилагаю к жалобе____(да/нет)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Ф.И.О.______________________________ паспорт серия _______ N ____________ выдан ______________________________ ____________________________________
дата выдачи_________________________	подпись
контактный телефон___________________	дата