Приложение 1. Заявление о вселении в муниципальное жилое помещение

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Оформление разрешения
на вселение граждан в муниципальные
жилые помещения специализированного
жилищного фонда"

Наименование уполномоченного органа от __________________________________,       (фамилия, имя отчество заявителя) проживающего по адресу:______________ _____________________________________

Заявление о вселении в муниципальное жилое помещение, занимаемое гражданами на условиях договора найма жилого помещения специализированного жилищного фонда (договора найма специализированного жилого помещения в общежитии, договора найма служебного жилого помещения, договора найма жилого помещения маневренного фонда) других граждан в качестве проживающих совместно с нанимателем членов его семьи

Прошу документально оформить вселение в жилое помещение, занимаемое мной на основании

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(договор найма жилого помещения специализированного жилищного фонда: номер, дата оформления)

следующих совершеннолетних граждан:

1. ________________________________________________________________

(Ф.И.О., паспорт: серия, номер, кем и когда выдан)

2. ________________________________________________________________

(Ф.И.О., паспорт: серия, номер, кем и когда выдан)

и (или) несовершеннолетних детей:

1.______________________________________________________________

(Ф.И.О., свидетельство о рождении)

2.______________________________________________________________

(Ф.И.О., свидетельство о рождении)

в качестве членов семьи, приобретающих право пользования жилым помещением/жилой площадью наравне с нанимателем и членами его семьи.

При их вселении на каждого проживающего будет приходиться _______ кв. м общей площади жилого помещения.

Все совершеннолетние члены моей семьи на вселение названных лиц согласны.

Прошу включить вселяемых граждан в договор найма жилого помещения специализированного жилищного фонда (договор найма специализированного жилого помещения в общежитии, договор найма служебного жилого помещения, договор найма жилого помещения маневренного фонда) в качестве членов семьи нанимателя.

Договор найма жилого помещения специализированного жилищного фонда (договор найма специализированного жилого помещения в общежитии, договор найма служебного жилого помещения, договор найма жилого помещения маневренного фонда) на внесение в него изменений представляю.

Прошу плату за жилое помещение и коммунальные услуги по договору найма жилого помещения специализированного жилищного фонда (договор найма специализированного жилого помещения в общежитии, договор найма служебного жилого помещения, договор найма жилого помещения маневренного фонда) рассчитывать с учетом вселенных граждан.

Я (мы) обязуюсь (обязуемся) незамедлительно уведомить об изменении указанных мной (нами) в настоящем заявлении и прилагаемых документах сведений. Против проверки указанных мной сведений и представленных документов не возражаю.

Мне известно, что предоставление недостоверной информации, заведомо ложных сведений, указанных в заявлении, повлечет отказ в выдаче разрешения на вселение других граждан в качестве членов моей семьи в муниципальное жилое помещение специализированного жилищного фонда.

В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку органами местного самоуправления моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, а также любых других персональных данных, необходимых для решения вопроса о наличии оснований для рассмотрения вопроса о выдаче разрешения на вселение других граждан в качестве членов моей семьи в занимаемое мною муниципальное жилое помещение специализированного жилищного фонда.

Предоставляю оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов), а также запрашивать информацию и документы, необходимые для рассмотрения вопроса о выдаче разрешения на вселение других граждан в качестве членов моей семьи в занимаемое мною муниципальное жилое помещение специализированного жилищного фонда

Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по выдаче разрешения на вселение других граждан в качестве членов семьи в муниципальное жилое помещение специализированного жилищного фонда на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с органами государственной власти и местного самоуправления с использованием машинных носителей или по каналам связи, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа.

Настоящее согласие действует бессрочно.

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

вид ___________________________________________________________________

(паспорт) серия _______, N __________ выдан _____________________________

(наименование органа)

"___" ___________ 20_____ г. Подпись заявителя ___________________________

На вселение согласны:

1. __________________________________________ (Ф.И.О., паспорт: серия, номер, кем, когда выдан)	_______________________ (подпись)
2. __________________________________________ Ф.И.О., паспорт: серия, номер, кем, когда выдан)	_______________________ (подпись)
Подписи заверяю:____________________________ (должность и Ф.И.О. специалиста)	_______________________ (подпись)

М.П. уполномоченного органа

"___" _________ 20___ г.

Принятое решение______________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

"______" ______________________ 20______ г._______________________________

(должность, Ф.И.О. и подпись руководителя уполномоченного органа)