Приложение. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение
к Порядку

АКТ
ОСМОТРА ЗДАНИЯ, СООРУЖЕНИЯ

г. Сургут

"____" ___________ 20___ г.

Комиссия в составе:

____________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество, должность, место работы)

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

с участием:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

в присутствии:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

в соответствии с решением Думы города от "___" ________ 20___ г. N________ провела осмотр объекта

____________________________________________________________________ ____

(наименование здания, сооружения, его место нахождения)

____________________________________________________________________ ____

в ходе осмотра установлено:

____________________________________________________________________ ____

(подробное описание данных, характеризующих состояние объекта осмотра)

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

выявлены (не выявлены) нарушения:

____________________________________________________________________ ____

(нарушения требований технических регламентов, проектной документации)

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

рекомендации о мерах по устранению выявленных нарушений:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Приложения к акту:

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

(материалы фотофиксации осматриваемого здания, сооружения и иные материалы, оформленные в ходе осмотра)

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

Председатель:		______________________
Члены Комиссии:		______________________ ______________________ ______________________ ______________________
Приглашённые:		______________________ ______________________ ______________________
Собственник здания: (арендатор, доверенное лицо)		______________________