Приложение 2. Заявление на предоставление грантовой поддержки в форме субсидий субъекту малого и среднего предпринимательства в рамках реализации долгосрочной целевой программы "Развитие малого и среднего предпринимательства в городе Сургуте на 2010 - 2012 годы и на период до 2015 года"

Приложение 2
к порядку предоставления
субсидий субъектам малого
и среднего предпринимательства,
субъектам, ведущим семейный
бизнес, и организациям,
образующим инфраструктуру
поддержки малого и среднего
предпринимательства

ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ГРАНТОВОЙ ПОДДЕРЖКИ

Заместителю главы Администрации города Сургута Сафиоллину А.М.

Заявление
на предоставление грантовой поддержки в форме субсидий субъекту
малого и среднего предпринимательства в рамках реализации долгосрочной
целевой программы "Развитие малого и среднего предпринимательства
в городе Сургуте на 2010 - 2012 годы и на период до 2015 года"

Заявитель ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице ___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица) (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

1. Информация о заявителе:

ОГРН (ОГРНИП) __________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________________

Юридический адрес

____________________________________________________________________ ____

Фактический адрес

____________________________________________________________________ ____

Контакты (тел., e-mail) ____________________________________________________

2. Направление получения грантовой поддержки в форме субсидий_____________

____________________________________________________________________ ____

Отнесение Заявителя к приоритетной целевой группе,

определенной муниципальным образованием

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(если относится, то указать, к какому виду)

3. Название проекта и его краткая характеристика ____________________________

____________________________________________________________________ ____

4. Даю согласие на предоставление в период предоставления грантовой поддержки в форме субсидий и в течение одного года после предоставления грантовой поддержки следующих документов: копий бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики.

5. Я уведомлен, что данная информация о предприятии будет занесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

6. Я согласен на обработку персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

________________ дата

_________________ подпись

____________________________________ Ф.И.О.

М.П.