Приложение 1. Заявление на предоставление субсидии субъекту предпринимательства в рамках реализации долгосрочной целевой программы "Развитие малого и среднего предпринимательства в городе Сургуте на 2010 - 2012 годы и на период до 2015 года"

Приложение 1
к порядку предоставления
субсидий субъектам малого
и среднего предпринимательства,
субъектам, ведущим семейный
бизнес, и организациям,
образующим инфраструктуру
поддержки малого и среднего
предпринимательства

ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СУБСИДИИ

Заместителю главы Администрации города Сургута Сафиоллину А.М.

Заявление
на предоставление субсидии субъекту предпринимательства в рамках
реализации долгосрочной целевой программы "Развитие малого и среднего
предпринимательства в городе Сургуте на 2010 - 2012 годы и
на период до 2015 года"

Заявитель _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица) (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

1. Информация о заявителе:

ОГРН (ОГРНИП) ________________________________________________________

ИНН __________________________________________________________________

Юридический адрес

____________________________________________________________________ __

Фактический адрес

____________________________________________________________________ __

Контакты (тел., e-mail)___________________________________________________

Форма налогообложения по заявленному виду деятельности _________________

2. Направление получения субсидии

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Отнесение Заявителя к социально значимым видам деятельности,

определенным муниципальным образованием

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

(если относится, то указать, к какому виду)

3. Сумма, заявленная на получение субсидии

_____________________________________________