Приложение 1. Заявление на предоставление субсидии субъекту предпринимательства в рамках реализации долгосрочной целевой программы "Развитие малого и среднего предпринимательства в городе Сургуте на 2010 - 2012 годы и на период до 2015 года"

Приложение 1
к порядку предоставления
субсидий субъектам малого
и среднего предпринимательства,
субъектам, ведущим семейный
бизнес, и организациям,
образующим инфраструктуру
поддержки малого и среднего
предпринимательства

ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СУБСИДИИ

Заместителю главы Администрации города Сургута Сафиоллину А.М.

Заявление
на предоставление субсидии субъекту предпринимательства в рамках
реализации долгосрочной целевой программы "Развитие малого и среднего
предпринимательства в городе Сургуте на 2010 - 2012 годы и
на период до 2015 года"

Заявитель _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя или доверенного лица) (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

1. Информация о заявителе:

ОГРН (ОГРНИП) ________________________________________________________

ИНН __________________________________________________________________

Юридический адрес

____________________________________________________________________ __

Фактический адрес

____________________________________________________________________ __

Контакты (тел., e-mail)___________________________________________________

Форма налогообложения по заявленному виду деятельности _________________

2. Направление получения субсидии

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

Отнесение Заявителя к социально значимым видам деятельности,

определенным муниципальным образованием

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

(если относится, то указать, к какому виду)

3. Сумма, заявленная на получение субсидии

____________________________________________________________________ ___

4. Опись документов, представленных в составе заявки, прилагается на отдельном листе.

5. Даю согласие на предоставление в период предоставления субсидии и в течение одного года после предоставления субсидии следующих документов: копий бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистической информации в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики.

6. Я уведомлен, что данная информация о предприятии будет занесена в реестр субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии с Федеральным законом от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

7. Я согласен на обработку персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ от "О персональных данных".

________________ дата

_________________ подпись

____________________________________ Ф.И.О.

М.П.