Приложение 5. Акт о выявлении самовольно установленной рекламной конструкции на территории Сургутского района

Приложение 5
к административному регламенту

АКТ N _________
о выявлении самовольно установленной рекламной конструкции
на территории Сургутского района

"____" ___________ 20__ г.

Нами, ______________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

____________________________________________________________________ ________

(Ф.И.О., должность)

____________________________________________________________________ ________

(Ф.И.О., должность)

составлен настоящий акт о том, что по адресу: _________________________________

____________________________________________________________________ ________

(адрес и место установки рекламной конструкции)

выявлена самовольно установленная рекламная конструкция:

тип рекламной конструкции ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

(щит, стенд, строительная сетка, перетяжка, электронное табло и пр.)

параметры рекламной конструкции:

размеры рекламного поля: ширина ___________________________________________,

высота ____________________________, количество сторон _____________________,

Владелец рекламной конструкции: ____________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(данные юридического или физического лица, адрес владельца рекламной конструкции)

Собственник объекта, на котором установлена рекламная конструкция, ____________

____________________________________________________________________ _______

(данные юридического или физического лица, адрес)

Фотография места установки рекламной конструкции прилагается.

ПРИМЕЧАНИЕ:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

___________________________ (должность)	/___________________/ (подпись)	______________________ (расшифровка подписи)
___________________________ (должность)	/___________________/ (подпись)	______________________ (расшифровка подписи)
___________________________ (должность)	/___________________/ (подпись)	______________________ (расшифровка подписи)