Приложение 4. Акт о выполнении (невыполнении) решения администрации Сургутского района "Об аннулировании разрешения на установку рекламной конструкции на территории Сургутского района"

Приложение 4
к административному регламенту

АКТ N _________
о выполнении (невыполнении) решения администрации Сургутского района
от "____" ___________ 20__ года N ____________
"Об аннулировании разрешения на установку рекламной конструкции
на территории Сургутского района"

Сургутский район

"____" ___________ 20__ г.

Нами, _____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

____________________________________________________________________ ________

(Ф.И.О., должность)

____________________________________________________________________ ________

(Ф.И.О., должность)

составлен настоящий акт о том, что владелец рекламной конструкции: _____________

____________________________________________________________________ ________

(данные юридического или физического лица, адрес)

осуществивший установку рекламной конструкции _______________________________

____________________________________________________________________ _______

(тип рекламной конструкции)

по адресу: _________________________________________________________________

(адрес и место установки рекламной конструкции)

выполнил (не выполнил) решение администрации Сургутского района от "___" _______ 20__ года N _________

Собственник объекта, на котором установлена рекламная конструкция

____________________________________________________________________ _______

(данные юридического или физического лица, адрес)

установленную рекламную конструкцию:

демонтировал _____________________ не демонтировал ________________________,

место установки в первоначальное состояние:

приведено ________________________ не приведено ____________________________.

Фотография места установки рекламной конструкции прилагается.

___________________________ (должность)	/___________________/ (подпись)	______________________ (расшифровка подписи)
___________________________ (должность)	/___________________/ (подпись)	______________________ (расшифровка подписи)
___________________________ (должность)	/___________________/ (подпись)	______________________ (расшифровка подписи)