Приложение 1. Заявление на установку рекламной конструкции на территории Сургутского района

Приложение 1
к административному регламенту

Заместителю главы района - председателю комитета архитектуры и градостроительства администрации Сургутского района _____________________ Ф.И.О.

ЗАЯВЛЕНИЕ
на установку рекламной конструкции на территории Сургутского района

Заявитель _____________________________________________________________

(полное наименование организации или фамилия, имя, отчество гражданина,

____________________________________________________________________ __

если заявителем является физическое лицо, реквизиты документа, удостоверяющего личность)

Адрес заявителя:

Почтовый _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

Юридический (для юридических лиц) _____________________________________

Телефон/факс заявителя: _________________________________________________

Договор на установку и эксплуатацию рекламной конструкции от "___"_________20___г. N ___, срок действия договора до "___"_________20___г.

Собственник или иной законный владелец земельного участка, здания или иного недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция:

____________________________________________________________________ __

(полное наименование организации или фамилия, имя, отчество гражданина,

____________________________________________________________________ __,

если собственником является физическое лицо, адрес, телефон)

реквизиты правоустанавливающих документов недвижимого имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция _________________________________________

____________________________________________________________________ __

Изготовитель рекламной конструкции _____________________________________

____________________________________________________________________ __

В соответствии со статьёй 19 Федерального закона Российской Федерации от 13.03.2006 N 38-ФЗ "О рекламе" прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции по адресу:

____________________________________________________________________ __

Срок эксплуатации рекламной конструкции (в соответствии с проектом рекламной конструкции):

____________________________________________________________________ __

Тип рекламной конструкции _____________________________________________

____________________________________________________________________ __

(щит, стенд, строительная сетка, перетяжка, электронное табло и пр.)

Параметры рекламой конструкции:

ширина ___________________________,

высота ____________________________,

количество сторон информационного поля __________________,

площадь информационного поля ______________________,

ширина информационного поля ______________________,

высота информационного поля ______________________,

Вид технологии, применяемой при установке рекламной конструкции _________

____________________________________________________________________ __

(газосветная и неоновая реклама, электронное табло и пр.)

К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

____________________________________________________________________ __

(лично, через законного представителя, по почте)

______________________________ (наименование должностного лица)

______________________ (подпись)

_________________________ (расшифровка подписи)

"_____" ___________ 20___ г.