Приложение 4. Заявление на обработку персональных данных

Приложение 4
к административному регламенту

Начальнику управления культуры,
туризма и спорта
администрации Сургутского района
__________________________________
от ________________________________
(Ф.И.О. граждан/наименование юридического лица/
_____________________________________
индивидуального предпринимателя)
_____________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего
личность (серия, номер, кем и
_____________________________________
когда выдан-для физических лиц, реквизиты
доверенности-для юр. лиц)

Адрес: ______________________________
(юридический и почтовый адрес-для юридических лиц,
_________________________________
адрес места жительства-для физических лиц)
телефон _____________________________

адрес электронной почты_______________
(при наличии)

Заявление

Даю согласие на обработку моих персональных данных.

" __ " _____________ 20___г.

___________________ (подпись)

________________ (Ф.И.О.)