Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, утверждение и выдача
схемы расположения земельного участка
на кадастровом плане или кадастровой
карте соответствующей территории"

З А Я В Л Е Н И Е

Директору департамента имущественных и земельных отношений Администрации города от ___________________________________ (ФИО или наименование предприятия) ИНН ______________________ по адресу: __________________ ____________________________________ контактный телефон:__________________

Прошу утвердить схему расположения земельного участка на кадастровом плане территории, расположенного ____________________________________________________________

(указать местоположение)

под_________________________________________________________________

(указать цель использования)

В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку и передачу моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания (прописки), контактный телефон, а также любых других персональных данных. Предоставляю Администрации города Сургута право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение. Администрация города Сургута вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов).

Ответ получу лично после уведомления по телефону _____________________, в срок, установленный специалистом департамента.

В случае отсутствия заявителя в указанный срок, ответ будет направлен почтой по адресу:__________________________________________________________________ _____

(обязательное поле для заполнения заявителем с указанием почтового адреса)

"___" ________________ 20__ г.

________________/ (подпись)

________________________ (расшифровка подписи)