Приложение 4. Типовая форма согласия на обработку персональных данных субъектов персональных данных

Приложение 4
к постановлению Администрации г. Сургута
от 24 мая 2013 г. N 3369

Типовая форма согласия
на обработку персональных данных субъектов персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ ____

(вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

____________________________________________________________________ ____,

проживающий(ая) по адресу:

____________________________________________________________________ ____,

настоящим даю свое согласие на обработку Администрацией муниципального образования городской округ город Сургут моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для целей:

____________________________________________________________________ ____.

(цель обработки персональных данных)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий по обработке моих персональных данных для достижения указанных выше целей, в соответствии с требованиями, установленными Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" и принятыми в соответствии с ним нормативными правовыми актами и действует со дня его подписания и до достижения целей обработки персональных данных, указанных в данном согласии, либо до дня отзыва согласия на обработку персональных данных в письменной форме.

_________________________________________ (фамилия, инициалы лица, давшего согласие)

___________________________ (подпись, дата)