Приложение 3. Заявление о возврате излишне уплаченных (взысканных) платежей, зачисленных в бюджет города Сургута

Приложение 3
к порядку осуществления бюджетных полномочий
администраторами доходов бюджета
городского округа город Сургут,
подведомственными главному
администратору доходов бюджета
Администрации города Сургута

Кому: _____________________________ (наименование администратора доходов бюджета города Сургута) от: _______________________________ (Ф.И.О плательщика)

заявление
о возврате излишне уплаченных (взысканных) платежей,
зачисленных в бюджет города Сургута

Прошу вернуть ______________________________________________

(причина возврата)

____________________________________________________________________ перечисленные средства "____" __________ 20 ___ г. платежным поручением N _________ по коду бюджетной классификации _________________________ "_____________________________________".

(назначение платежа)

Перечисление прошу произвести по следующим реквизитам:

- наименование получателя _______________________________________;

(Ф.И.О полностью)

- паспортные данные______________________________________________

(серия, N, наименование учреждения выдавшего паспорт,

________________________________________________________________

дата выдачи)

- адрес места жительства _________________________________________

________________________________________________________________;

- номер расчетного счета физического лица _________________________;

- ИНН (при его наличии) _____________________________________;

- наименование кредитной организации (отделения) и местонахождение

________________________________________________________________;

- расчетный (лицевой) счет N ____________________________________;

- корреспондентский счет N ______________________________________;

- БИК __________________________________________________________;

Подпись плательщика

________________ (подпись)

_____________________ (расшифровка подписи)

Контактный телефон________________

"____" _____________ 20 ___ г.