Приложение 3. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Радужный от 12 августа 2015 г. N 1650 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха детей в каникулярное
время в части предоставления детям, проживающим
в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре, путевок
в организации, обеспечивающие отдых и оздоровление детей"
(с изменениями от 3 марта, 12 августа 2015 г.)

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕСТА В ЛАГЕРЕ С ДНЕВНЫМ
ПРЕБЫВАНИЕМ ДЕТЕЙ/В ЛАГЕРЬ ТРУДА И ОТДЫХА

Начальнику лагеря
с дневным пребыванием детей и подростков/
лагеря труда и отдыха
______________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
от ____________________________________
(Ф.И.О. заявителя, полностью)
_______________________________________
проживающего по адресу:________________
______________________________________
дом. тел._______________________________
раб. тел._______________________________
с.тел._________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребенка ________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

учащегося ______ класса, школы N _____ в лагерь _____________________________________

на ____ смену с "___"__________ по "___" __________ 20___ года.

Сведения о ребенке:

данные документа, удостоверяющего личность _________________________________________

(N, серия, кем и когда выдан)

адрес места жительства______________________________________________________________

Родители (законные представители):

Отец _________________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество)

место работы____________________________________должность______________________ ___

Мать________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество)

место работы_______________________________должность___________________________ ___

Статус семьи (нужное подчеркнуть):

полная, неполная, малообеспеченная, многодетная, неблагополучная, дети-инвалиды; дети Чернобыля; дети из семей, потерявших кормильца; дети, состоящие на учёте в ОМВД; дети вынужденных переселенцев; дети ветеранов боевых действий, дети-сироты, дети, оставшиеся без попечения родителей.

"____" ______________ 201 ___ г.

________________ /_________________/ (роспись)      (Ф.И.О. заявителя)

Приложения
к заявлению

Копии документов, удостоверяющих личности родителей (законных представителей);

Копия свидетельства о рождении ребенка (паспорта);

Копия медицинского страхового полиса ребенка;

Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка (справка 079/у);

Справка с места жительства о составе семьи;

Копия документа, подтверждающего принадлежность ребенка к льготной категории населения;

Копия квитанции о родительской оплате