Приложение 3. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г. Радужный от 12 августа 2015 г. N 1650 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Организация отдыха детей в каникулярное
время в части предоставления детям, проживающим
в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре, путевок
в организации, обеспечивающие отдых и оздоровление детей"
(с изменениями от 3 марта, 12 августа 2015 г.)

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕСТА В ЛАГЕРЕ С ДНЕВНЫМ
ПРЕБЫВАНИЕМ ДЕТЕЙ/В ЛАГЕРЬ ТРУДА И ОТДЫХА

Начальнику лагеря
с дневным пребыванием детей и подростков/
лагеря труда и отдыха
______________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
от ____________________________________
(Ф.И.О. заявителя, полностью)
_______________________________________
проживающего по адресу:________________
______________________________________
дом. тел._______________________________
раб. тел._______________________________
с.тел._________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребенка ________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

учащегося ______ класса, школы N _____ в лагерь _____________________________________

на ____ смену с "___"__________ по "___" __________ 20___ года.

Сведения о ребенке:

данные документа, удостоверяющего личность _________________________________________

(N, серия, кем и когда выдан)

адрес места жительства______________________________________________________________

Родители (законные представители):

Отец _________________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество)

место работы____________________________________должность______________________ ___

Мать________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество)

место работы_________________________