Приложение 3. Анкета

Приложение 3
к административному регламенту
исполнения муниципальной функции
(предоставления муниципальной услуги)
"Организация занятий физической
культурой и спортом"

АНКЕТА

Учащегося ____________________________________

Данные ребенка

Фамилия

Имя

Отчество

Число, месяц, год рождения

Домашний адрес

Домашний телефон

Сотовый телефон ребенка

Место учебы (школа, класс)

Паспорт или свидетельство о рождении: серия                  N

Кем, когда выдан

Медицинский страховой полис: серия                      N

Данные родителей

Мать

Фамилия

Имя

Отчество

Место работы, должность

Рабочий телефон, сотовый

Отец

Фамилия

Имя

Отчество

Место работы, должность

Рабочий телефон, сотовый

Семья: полная, не полная (одна мать/отец), многодетная, малообеспеченная, ребенок опекаемый (указать на попечении кого находится). Нужное подчеркнуть.

Другое

Число____________ Подпись_____________________