Приложение 4. Заявление на выдачу разрешения на производство земляных работ

Приложение 4
к Правилам благоустройства
территории города Урай

Начальнику Управления градостроительства, землепользования и природопользования администрации города Урай ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу разрешения на производство земляных работ

Прошу разрешить

Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица

производство земляных работ при осуществлении

вид работ

объекта:

наименование объекта

расположенного по адресу:

Способ выполнения работ:

(механизированный, ручной и т.п.)

Сроки проведения работ:

с "____"______________20___г. по "____"______________20___г.

При этом сообщаю:

Основание для строительства, реконструкции, капитального ремонта объекта капитального строительства:

N от

Земляные работы выполняет:

Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица

Ф.И.О. ответственного лица

адрес, телефон

на основании

(договора оказания услуг, самостоятельно и т.п.)

N от

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1.

копия документа, удостоверяющего личность (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)

2.

схема производства земляных работ

3.

проект организации работ, согласованный с руководителями предприятий связи, осуществляющих деятельность на территории города Урай, а также с руководителями предприятий, в ведении которых находятся инженерные сети, пролегающие на земельном участке, на котором планируется производство земляных работ

4.

схема организации движения (при необходимости).

5.

свидетельство о государственной регистрации (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)

6.

разрешение на строительство объекта капитального строительства (в случаях, установленных законодательством)

7.

правоустанавливающие документы на земельный участок

* Документы, предусмотренные пунктами 5-7, могут быть предоставлены заявителем по собственной инициативе

Гарантирую: 1. Соблюдение сроков проведения земляных работ. 2. Восстановление нарушенных элементов благоустройства в срок до "____"_____________20___г. 3. Соблюдение Правил благоустройства территории города Урай, утвержденных постановлением администрации города Урай от ________ N___, Федерального закона от 30.12.2009 N384-ФЗ "Технический регламент о безопасности зданий и сооружений", иных норм действующего законодательства, регулирующих данную сферу отношений.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, и изменениях условий, на основании которых производилась выдача разрешения на производство земляных работ, сообщать в орган, выдавший разрешение на производство земляных работ.

подпись заявителя, дата, печать

Зарегистрировано в Управлении градостроительства, землепользования и природопользования администрации города Урай

_________________________________ должность

___________________ подпись

________________________ расшифровка подписи