Приложение 2. Заявление на аннулирование (отзыв) сертификата ключа проверки электронной подписи пользователя УЦ

Приложение 2
к регламенту предоставления
услуг Муниципального
удостоверяющего центра
органов местного самоуправления
города Сургута

Заявление
на аннулирование (отзыв) сертификата ключа проверки
электронной подписи пользователя УЦ

____________________________________________________________________ ____________

(наименование структурного подразделения или муниципального учреждения)

в лице _________________________________________________________________________ ,

(должность)

____________________________________________________________________ ___________,

(фамилия, имя, отчество)

действующего на основании _______________________________________________________

в связи с ________________________________________________________________________

(причина отзыва сертификата)

Просит отозвать сертификат своего уполномоченного представителя - пользователя УЦ:

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество пользователя УЦ)

содержащий следующие данные:

Title (T)	Должность (не более 64 символов)
Неструктурированное имя	INN=ИНН/KPP=КПП/OGRN=ОГРН (Организации)
CommonName (CN)	Фамилия Имя Отчество
Organization Unit (OU)	Структурное подразделение (не более 64 символов)
Organization (O)	Наименование организации (не более 64 символов)
Locality (L)	Наименование населенного пункта
State (S)	86 Ханты-Мансийский автономный округ - Югра
Country (C)	RU
E-Mail (E)	Адрес электронной почты
ИНН	ИНН (Организации)
ОГРН	ОГРН (Организации)
СНИЛС	Номер страхового свидетельства (Пользователя)
Extended Key Usage	Проверка подлинности клиента Защищенная электронная почта Пользователь Центра Регистрации	(1.3.6.1.5.5.7.3.2) (1.3.6.1.5.5.7.3.4) (1.2.643.2.2.34.6)

Подпись владельца сертификата ключа
Должность руководителя	Ф.И.О.
Подпись руководителя	Дата подписания заявления
Место печати