Приложение 2

Приложение 2
к порядку определения
объема и предоставления
субсидий территориальным
общественным самоуправлениям
города Сургута на осуществление
собственных инициатив
по вопросам местного значения

Главе города Сургута Д.В. Попову

ЗАЯВКА

Заявитель __________________________________________________________,

полное наименование организации

юридический адрес ___________________________________________________

банковские реквизиты: ________________________________________________

____________________________________________________________________

(N лицевого счета, расчетный счет и наименование банка, БИК)

просит предоставить субсидию в сумме ________________________________.

(сумма прописью)

Описание деятельности: _______________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Цели, задачи: ________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

Предполагаемый результат:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

_________________________________ должность заявителя, Ф.И.О.		_____________________ подпись
Дата принятия заявки ______________		регистрационный N ________________
_____________________________________________ должность специалиста, Ф.И.О.		_____________________ подпись