Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к административному регламенту

Главе Сургутского района ___________________________________ (Ф.И.О.) от ________________________________ _________________________________ (наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Заявление
о предоставлении субсидии

Прошу предоставить субсидию на возмещение затрат, связанных с (указывается направление расходов, пункта Программы) ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

в размере ___________________________________________________________________

Сумма фактических затрат ____________________________________________________

1. Сведения о субъекте малого/среднего предпринимательства
1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: ________________________________________________________ 1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):____________________________________ 1.3. Код причины постановки на учёт (КПП): _________________________________________________ 1.4. Дата государственной регистрации: "_____" ____________________ года
2. Адрес субъекта малого, среднего предпринимательства:
2.1. Юридический:	2.2. Фактический:
Населённый пункт _________________________________ улица ______________________________ N дома ____________, N к. _________ Email_______________________________________	Населенный пункт _______________________ улица ______________________ N дома ___________, N к. _____ тел.
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) ______________________________ в банке ___________________________________________ к/с ______________________________ БИК __________________________________________________
4. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД):		Доля доходов в выручке за предшествующий год, %
____________________________________________________________________________________________________________________		________________________________________________________
5. Средняя численность работников на дату обращения, человек
6. Среднемесячная заработная плата на дату обращения, рублей
7. Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учёта налога на добавленную стоимость за предшествующий год, тыс. рублей
8. Сумма поступления налоговых платежей в бюджет Сургутского района на последнюю отчётную дату, тыс. рублей
9. Балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) на последнюю отчётную дату, тыс. рублей
10. Дополнительные рабочие места, предполагаемые к созданию в текущем году, единиц
11. Перечень прилагаемых к заявлению документов:
12. Настоящим даю согласие на получение документов, информации, необходимых для предоставления муниципальной услуги, а также на обработку персональных данных

Настоящим подтверждаю: деятельность и имеющую регистрацию на территории Сургутского района, не осуществляется стадия реорганизации, ликвидации или банкротства, нет задолженности по уплате обязательных платежей в бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды. С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

Представленную информацию подтверждаю.

Против включения информации в базы данных не возражаю.

Согласен на предоставление в период оказания поддержки и в течение одного года после её окончания следующих документов: копии бухгалтерского баланса и налоговых деклараций по применяемым специальным режимам налогообложения (для применяющих такие режимы), а также статистическую информацию в виде копий форм федерального статистического наблюдения, предоставляемых в органы статистики, за исключением форм, направленных на подготовку, переподготовку и повышение квалификации кадров.

Подпись заявителя (или законного представителя)	_____________________________ (расшифровка подписи)
	мп

Дата ________________